vopros_obgyn


Вопрос акушеру-гинекологу


Previous Entry Share Next Entry
Обезболивание в родах. Вредна ли эпидуральная анестезия?
tannenbaum wrote in vopros_obgyn
Я тут расскажу коротко и больше о своем об акушерском, все ж я не анестезиолог.

Рожать, как известно, бывает больно, причем многие современные женщины до родов никогда не испытывали ничего не то что подобного, но и примерно рядом стоящего, да по сути никакой заметной боли не испытывали. И что характерно, некоторые и не хотят. А некоторые вначале хотят, а потом передумывают. Чем можно им помочь?

Наука тут умеет гитик, но не много.

Бывает "немедикаментозные методы". Ходить-сидеть, дышать-петь, акупунктура, массаж, какие-то еще инъекции стерильной воды, йога, ароматерапия и прочая народная деятельность. Я ко всему этому прекрасно отношусь и всячески одобряю, и мне даже неинтересно, "действительно" ли оно помогает - именно в этом случае от плацебо-эффекта сплошая польза, я считаю. Но многим не хватает.

Далее, есть закись азота, она же NO, она же веселящий газ. Ну, в родах мало кто особо веселится, а некоторых от нее даже тошнит и голова кружится, но в остальном почему бы и нет. Она действует получше акупунктуры и кроме того стимулирует к дыхательным упражнениям, так что я тоже всячески за. Но многим не хватает все равно. А в России ее вообще, кажется, не применяют?

Далее, "настоящее" обезболивание. Это, во-первых, инъекции морфиноподобных веществ. Звучит ужасно для уха сторонников естественных родов, тем более что они действительно проходят плаценту и попадают к ребенку. Но время для этих инъекций (там, где их делают) выбирают так, чтобы это лекарство успело полностью вывестись к моменту родов, а то ребеночек родится "сонный" и ему будет трудно начать дышать. Потому к концу родов, когда накал страстей самый высокий, оно как правило уже не действует (что и хорошо и нет). Правда, точно рассчитать не всегда возможно, так что иногда таки приходится помогать ребенку задышать, вплоть до введения "антидота" - но через несколько минут такой товарищ уже обычно дышит как все, на здоровье в перспективе это, насколько известно, никак не сказывается, и конечно не вырабатывается никакая зависимость от морфина, ни у мамы, ни у ребенка.

Во-вторых, это местное обезболивание, локальная анестезия. Например, можно ввести в шейку матки в периоде раскрытия (при раскрытии примерно между 5 и 7 см) анестетик, как у стоматолога, и тогда наиболее неприятная часть боли притупляется. Называется парацервикальная блокада, применяется ли в родах в России - я даже не в курсе, я в Швеции освоила. Сама процедура малоприятная, но действует обычно неплохо, только не слишком долго. Для повторнородящих хорошо (особенно у кого фобия или противопоказания к эпидуральной анестезии), потому что они за эти 2-3 часа успевают добраться до полного раскрытия. Есть еще (теоретически) местное обезболивание тазового дна в потугах, но его эффективность и польза сомнительны, да и применяют его редко.

Ну и в-третьих эпидуральная анестезия, о которой столько споров (есть еще ее сестра спинальная, но мы не будем, пожалуй, углубляться в эти тонкости). Эффективна ли она? Как правило да, некоторые роженицы узнают о том, что у них схватки, из того, от врача или акушерки. Безопасна ли она? В общем да, с оговорками.

Как известно, любая медицинская процедура чревата осложнениями. Как и вообще жизнь. Не удивлюсь, если кому-то когда-то меряли давление, от этого лопнул сосуд, случилась гематома, нагноилась, пришлось пить анбиотики и делать операцию, лечили три месяца. В общем, вопрос в том, какие риски и какова их вероятность, а дальше уже - как к этому отнестись и какое принять решение.

Итак, риски эпидуральной анестезии. Спинной мозг повредить нельзя! Он не идет по позвоночнику от шеи до копчика, а заканчивается выше, и там, куда тыкают иголкой, есть нервы, а мозга нет, так что бояться этого не надо. Вместо этого можно бояться:
- аллергии; если у вас есть аллергия на стоматологическое обезболивающее (или другой локальный анестетик), скажите об этом врачу!
- кратковременного падения давления, связанное с блокадой той группы нервов, которая давление повышает. Как результат - головокружение, слабость, околообморочное состояние.
- можно случайно ввести тестовую дозу медикамента в сосуд
- может случиться кровотечение в месте инъекции, а также гематома и инфицирование, а еще можно случайно задеть нерв.
- через отверстие в твердой мозговой оболочке иногда сочится жидкость, снижая внутричерепное давление и приводя к головной боли в течение нескольких дней.
- иногда обезболивание слишком долго "не отпускает", и еще бывает острая задержка мочи из-за остаточного нарушения чувствительности мочевого пузыря.
- повышения температуры непонятной природы.
Страшно? На самом деле серьезные осложнения бывают редко, а те, что бывают часто (падение давления) или относительно часто (головная боль) обычно проходят быстро (за минуты) или относительно быстро (за дни). В целом это дело не намного опаснее обезболивания у стоматолога.

А теперь акушерские особенности. Падение давления на несколько минут может повлиять на сердцебиение у плода, которое проходит за те же несколько минут и не вредно в перспективе. То, что наиболее интересно и спорно - это влияние эпидуральной анестезии на родовую деятельность. Последние обзоры по этой теме, которые я нашла, единогласно восхваляют эффективность, но в остальном дают немного противоречивые и малопонятные результаты. Я ниже привожу их курсивом для особо интересующихся, но мне кажется, читать это необязательно, так как выводы сделать трудно.

Так, показано повышение риска инструментальных родов (вакуум-экстракции или щипцов, хотя щипцы ныне считаются экзотикой). Примерно 10% родов, начинающихся как вагинальные, заканчиваются инструментально; так вот в группе с эпидуралкой этот риск - примерно 14%. Уточним, что инструментальные роды считаются более мягким вмешательством, чем кесарево, и что факторами риска являются первые роды, крупный плод, неправильное положение плода. Т е если все идет правильно и тем более роды не первые - риски эти еще ниже (а по моему ощущению, вообще вакуум на вторых родах при обычных первых - это что-то редкое).

Риск кесарева не повышался в группе эпидуральной по сравнению с другим обезболиванием или без обезболивания. Проверено на более чем 8 тыс родов. (Возможно, для бывшего СНГ, где вакуум используют реже, это будет компенсировано некоторым повышением риска кесарева, но небольшим).

Немного повышался риск температуры у матери, прочем причина не вполне ясна.

Риск ацидоза у плода (повышенная кислотность крови, косвенный показатель недостатка кислорода) был ниже в группе эпидурала, частота низкой оценки Апгар статистически не отличалась (но тенденция тоже в сторону улучшения), а вот необходимость пребывания в неонатологическом отделении была выше (интересно, почему? Потому что на инструментальных родах всегда присутствует неонатолог, у которого руки чешутся? Или из-за температуры у матери и соответственно необходимости исключить инфекцию у ребенка?)

Длительность родов чуть повышается, примерно четверть часа в фазе открытия (длящейся много часов, разница статистически недостоверна), и еще примерно четверть часа во второй фазе, разница достоверна. Немного повышается частота кесарева по плодовым показаниям, но не по материнским (речь о единицах процентов риска или даже десятых долях его).


Дальше скорее размышления, чем точное знание. Есть мнение, что на влияние эпидуральной анестезии на родовую деятельность сильно зависит от того, когда эту анестезию применять. Оптимальным считается вариант, когда роды уже достигли "активной фазы", есть 3-4 регулярные схватки за 10 минут и шейка матки раскрыта на 4-5 см; к моменту потуг, предположительно, хорошо бы эту анестезию прикрутить, чтобы мамочка и сама была в курсе, что пора тужиться, когда и как. В таком формате эпидуральная анестезия вроде не влияет на частоту кесарева и вообще ни на что, кажется, не влияет, кроме боли. А вот "ранняя" эпидураль, до начала активных родов, и поздняя, когда тужиться приходится по команде, возможно, влияет. Про раннюю данные противоречивые, про позднюю их мало :)

Ну и кроме этого всего есть немного лирики, наука сюда не дошла. Например, говорят о (негативном) влиянии обезболивания на формирование привязанности. Еще, кажется, древние Никитины распространяли ужасы про косуль, покидающих косулят после обезболенных родов. У меня по этому поводу мнение, тскать, выпуклое. Я верю, что эйфория после родов помогает привязанности и она сильнее после сильной боли. Но с другой стороны, мы не косули и можем привязаться и вовсе к приемным детям, раз. А кого-то сильные боли вызовут не эндорфиновый "фуууууух" по прекращении, а наоборот мрачняк или безразличие с уклоном в депрессию. И "больше никаких детей", запросто. Стоит ли того этот героизм? Решать не мне.

Далее, кроме того, что едва зарождающиеся схватки могут притухнуть после эпидурала (видела много раз) и потребовать родоусиления, иногда безуспешного (т е в перспективе кесарево), может быть и наоборот - болезненные схватки, ужас и паника, спазм всего, я больше не могу, кесарево (тоже видела - а видела и наоборот, ор и ужас, раскрытие 4 см несколько часов, как только анестезия - откуда ни возьмись полное раскрытие через два часа). Ну и общей гипотезе о неполезности неестественного обезболивания можно противопоставить такую же непроверенную (и с трудом проверяемую) гипотезу о неполезности для ребенка окружения, которое получается, когда матери много часов кажется, что онащассдохнетпрямоуже, адреналин там, кортикостероиды, да и звук нон-стоп...

Выводы - дело ясное, что дело темное. Заметных и драматических эффектов на популяцию в целом и на типичного ее представителя, рожающего или рожаемого, не показано. Небольшие изменения рисков есть, но вряд ли такие, что их легко учесть, обдумывая решение. В общем, лучшего ответа, чем "смотреть по ситуации" - конкретной маме, ребенку, обстановке и прогнозу - у меня нет. Иногда (редко) я отговариваю от эпидуральной анестезии, иногда (еще реже) уговариваю за нее, а обычно мне кажется, что если мать считает, что надо - значит надо. Главное, чтобы роды "проходили хорошо", а это что-то, что трудно описать в медлайне.

Сама я, кстати, побывала в обоих ролях, и той, что щассдохнетпрямонаместе, и той, что еле успела на свои роды и едва их заметила - и хочу сказать, что взаимопонимание между этими людьми еще хуже, чем между сытым и голодным. Так что мало смысла слушать советы подружек и интернета. Лучше в процессе уточните у своей акушерки или врача, что думают они - но решайте сами, это ваши дети, ваша боль, ваша привязанность, ваш духовный рост и ваша удовлетворенность вашими родами.

Вопросы? Замечания? Личный опыт?

  • 1
А какое действие должно быть у промедола в родах?
Обезболивания никакого не получалось, я помню :-)

А должно было получаться, хоть какое-то. Обычно получается, но не сильно :)

У меня получалось какое-то противное забытьё с потерей самоконтроля, сквозь которое вся боль прекрасно ощущалась

У меня вопрос не по теме заседания, но навеяно. Скажи, а как ты этот самый "звук" в родильном отделении научилась переносить? Я еще на первых родах подивилась фантастической стойкости всего персонала ко "звуку" (а я сама хотела сбежать обратно в лифт, когда двери его открылись и я УСЛЫШАЛА). Но вот и ты пишешь. И в этих условиях ты работаешь. Тебе не сносит крышу?

Про эпидурал - оооооо, какое это открытие после первых (двух) естественных родов! Сказать, что я изумилась эффекту - ничего не сказать. Как крантик выключили. Мне ничем не помешало, но в моей ситуации едва ли что могло еще помешать.

Я плохо научилась, если долго. Но надо сказать, в Швеции хорошо звукоизолированные отдельные родильные комнаты, если я на своем обычном посту слышу звук - значит, или кто-то особо страстный прямо сейчас родит, или что-то не так. А когда я в родильном зале, то я работаю, мне не до тонкой душевной организации. Я подозреваю, что вот это отсутствие звукоизоляции, кстати, немало способствует пресловутому душевному очерствлению персонала роддомов на исторической родине. А процесс привыкания напоминает процесс привыкания к младенческим крикам, если ты понимаешь, о чем я.

Прекрасно понимаю, и подозреваю то же самое. Если спокойно к таким крикам относиться - то поневоле и зачерствеешь, даже незаметно для себя.

Звук - крики? А я вот при всей тонкой душевной организации не помню никаких криков в роддоме. Помню, вроде одна женщина лежала рядом со мной в самом начале, потом я была одна в палате, все же 94 год, мало рожали... Или просто все забылось, еще же наркоз потом был общий...

Я слышала версию про привязанность, только там вроде были лошади. Только я по-другому эту историю поняла. Там говорилось, что биологическая привязанность не формируется, но мы же люди и у нас есть кое-что еще кроме биологии. С другой стороны, привязанность вещь сложная, вон некоторые родители своих собственных детей пытаются сдать в детдом...
И главное - я тогда не поняла или там не было про то, что на привязанность влияет именно сильная боль. Я думала, там какой-то химический мезанизм, мне как человеку далекому от биологии и медицины непонятный. Ведь когда мне про это говорили, никто совсем не агитировал за страдания. Наоборот предлагали естественные способы избежать боли в родах, более того - предлагали почитать литературу, в которой говорится, что боль в родах совсем не обязательна.
Кстати так и произошло - мне было тяжело, это был очень тяжелый труд (не зря labor в английском и роды, и труд), но боли как таковой не было, в отличие от первого раза с обезболиванием в роддоме.

Edited at 2013-10-18 08:16 pm (UTC)

Я поняла так, что химических механизм, запускающийся болью. Или, скажем, тем ощущением, что испытывают те, кто не испытывают в родах боли :) Но я не вникала, давно читала. Я всячески за естественные способы избежать боли в родах, я же говорю. Но вот бывает, у некоторых складывается так, что не помогает, все равно есть сильная боль, капец, жить невозможно. И тогда надо выбирать - естественно и с болью или неестественно и без (или с меньшей). Интересно, в чем тут ценность естественности?

А первые роды и вторые вообще часто отличаются (в пользу вторых), к счастью :) У меня примерно так же было, хотя обое родов в роддоме.

Если такая адская боль, это уже само по себе признак неестественности и конечно принциииальеость тут не к месту совершенно.
А с первыми ролами я сама виновата, дура была, вот и нахлебалась.

Интересно тогда, откуда представление, что естественно равно без боли, а боль эта искусственная. Вроде и раньше больно было, даже когда под стогом рожали?
А в первых родах все дуры, более или менее. Опыта нет потому что :)

Я не знаю, я ж только о себе. Не без боли совершенно, нет, но если прям до смерти больно, то как-то это нехорошо, или нет? Я правла не знаю. Я ужасная трусиха и совершенно не умею терпеть боль, я уши не давала проколоть до 24 лет - боялась боли. Кровь не давалась из вены брать... Поэтому когда сама ролила практически без боли, на меня это вот такое впечатление произвело, что вот так, наверное, и есть естественно, нормально.

Может иногда и нехорошо (не уверена, что всегда), но вполне возможно, что естественно. Но я вообще концепцию с естественностью плохо понимаю, мне кажется, что и болезни в высшей степени естественны.

Edited at 2013-10-19 06:03 pm (UTC)

Да, определение естественности дать не возьмусь:)

А можно еще вопрос про мифы и легенды? Есть ли некая корреляции легкости/тяжелости родов матери и дочери? Почему-то я несколько раз про это слышала - если тебя мама легко родила, то и ты будешь легко рожать.

Я тоже такое слышала и "нутром чую", что отчасти корреляция возможна, и по физиологическим, и по психологическим причинам. Но никогда не видела какого-то научного исследования на этут тему.

А у меня технический вопрос, это Вы свои комментарии скрините или у меня что-то глючное с настройками? Я ничего не имею против в любом случае, просто интересуюсь :)

Edited at 2013-10-19 06:03 pm (UTC)

Я ломала голову, почему все комментарии нормальные, а мои заскриненные. Я ничего такого не делала:)

Поправила и расскринила :)

Вы так замечательно пишете, спасибо!

Личный опыт, побудивший задать вопрос, таков. Попросила анестезию в первых родах на раскрытии что ли 4 см, после чего родовая деятельность затормозилась (кажется, а вообще кто ее знает?), раскрытие замедлилось, прокололи пузырь, и тогда пошло бодрее. Всего рожала 15 часов, тужиться почему-то не разрешали при полном раскрытии, хотя у меня было полное ощущение, что "пора".
Вот это с мочевым пузырем тоже было, но, по-моему, лучше что угодно, чем родовая боль.

А почему спрашиваю - в последнее время вокруг меня концентрация мам, настаивающих на необезболенном, полезном для ребенка, самопожертвовании в родах. Я не такая. Я считаю, жертв и так выше крыши.

Вопрос-оффтопик. Я спрашивала нескольких гинекологов и акушерок, что такое "неготовность родовых путей". Но все ответы сводились к "ну такое вот состояние бывает иногда". А есть что-то более конкретное на эту тему? Например, насколько это состояние часто повторяется при следующих родах? Чем оно может быть вызвано?

Edited at 2014-01-19 02:02 pm (UTC)

Такое понятие мне неизвестно, и я думаю, что готовить можно попробовать голову, а родовые пути вряд ли подготвишь. Во вторых и далее родах разрывы как правило меньше.

Edited at 2014-01-19 06:56 pm (UTC)

Как интересно, этот пост появился за день до того, как я родила, но я его тогда не видела :) Очень согласна, что важнее всего - чтобы роженица могла сама решить, хочет она эпидураль или нет. Мне в этот раз предлагали, но я отказалась, потому что у меня плохая личная статистика: большинство из моих близких и подруг, рожавших с эпидуралью, получали осложнения, если не экстренное кесарево, то вакуум, эпизио или послеродовая инфекция (в последнем случае уж точно непонятно, какая может быть связь, но все-таки подсознательно видимо и это лыко пошло в строку). Мне важнее всего было контролировать процесс и чувствовать, что происходит, так что психологически мне было легче без эпидурали, хотя и очень больно физически. По результатам - два раза нормальные роды получились без эпидурали, без разрывов и осложнений, и я была вполне довольна тем, как прошло.

Да, и спасибо за эту серию постов, очень доступно и познавательно, по-моему.

  • 1
?

Log in